Kateel Ashok Pai Memorial College

Student Name (ಹೆಸರು) *

ID Number (ನೋಂದಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ) *

Class/Course (ತರಗತಿ) *

Describe Your Case (ನಿಮ್ಮ ಅಹವಾಲು ಪ್ರಸ್ತಾಪಿಸಿ) *

Details of the persons involved (ಘಟನೆಗೆ ಕಾರಣವಾದವರ ವಿವರ) *

Have you tried confronting? (ನೀವು ದೌರ್ಜನ್ಯ ಎದುರಿಸಲು ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿದಿರೇ?) *

If yes, How? (ಹೌದಾದರೆ, ಹೇಗೆ?)

Any Physical Injury? (ದೈಹಿಕ ಗಾಯ?) *

Your Suggestions (ನಿಮ್ಮ ಸಲಹೆಗಳು) *

Petition Form (Sexual Harassment) (ಲೈಂಗಿಕ ದೌರ್ಜನ್ಯ)